Заступнику директора з виховної роботи

Ніжинського обласного педагогічного ліцею

Чернігівської обласної ради

Т.М.Вантух

матері учня(ці) 10 класу
математичного профілю 

ПІБ(матері)……………………………………

Заява

Прошу Вашого дозволу відпустити  мою(го)  доньку(сина),   ПІБ(дитини) ………………………

з занять дата (01.02.2020р) з І пари у зв’язку з сімейними обставинами (або іншою причиною вказуєте її).

Відповідальність за життя та здоров’я дитини беру на себе.

Дата                                                                                                                                              Підпис